Dr. Raffaele Ferraro - Ginecologo ♂♀

Le alterazioni qualitative o quantitative del liquido seminale, rappresentano solo una di altre cause che possono determinare l’infertilità maschile.
Quest’ultima riguarda oltre il 30% delle coppie con difficoltà procreative.

Il liquido seminale può essere sottoposto a diversi trattamenti che sono propri sia della fase diagnostica che della fase di terapia ed intervento con l’utilizzo delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
Il liquido seminale deve essere preparato per la PMA
e ciò richiede diversi trattamenti, ciascuno con un proprio obiettivo.
È innanzitutto necessario isolare il maggior numero di spermatozoi vivi, morfologicamente normali e dotati di buona motilità, eliminando gli spermatozoi non vitali e globuli bianchi.
Dopo aver ottenuto un campione di spermatozoi che possiedono le caratteristiche richieste, è possibile passare alla fase di “capacitazione” in vitro. La capacitazione è un processo che, di norma, avviene naturalmente all’interno dell’apparato genitale femminile.
Un’ ulteriore procedura di cui ci si avvale per migliorare la funzionalità del liquido seminale consiste nel separare gli spermatozoi dal plasma seminale, in quanto nello sperma umano è possibile distinguere una componente cellulare (spermatozoi, leucociti, cellule epiteliali, ecc.) ed una componente liquida chiamata “plasma seminale.”
Questo passaggio è importante poiché, dopo l’eiaculazione, il plasma seminale assume certe caratteristiche che risultano tossiche per le cellule e, quindi, anche per gli spermatozoi. Il plasma seminale contiene, inoltre, fattori che non facilitano la capacitazione e fattori la cui prolungata esposizione ha effetti avversi sulla funzionalità spermatica, sulla capacitazione in vitro e sul processo di fecondazione.
Il campione di seminale viene quindi trattato per creare le migliori condizioni al fine di ottenere il concepimento attraverso l’utilizzo delle tecniche di Fecondazione Assistita, come la “IUI“, Iniezione Intrauterina di Spermatozoi, che rappresenta un primo livello di intervento nel percorso di riproduzione assistita.

Preservare la fertilità femminile oggi è possibile grazie ai progressi della criobiologia.
Le indicazioni alla crioconservazione ovocitaria per la preservazione della fertilità femminile possono essere sia di natura medica  (malattie oncologiche, malattie ginecologiche
benigne) che  personali. Quest’ultimo caso riguarda tutte le donne che, per vari motivi, decidono di posticipare la maternità (social freezing).

Grazie alle nuove strategie terapeutiche antitumorali, negli ultimi anni, si è registrato  un progressivo aumento della sopravvivenza media delle giovani donne affette da neoplasie, in quanto è forte l´attenzione sugli effetti a lungo termine delle terapie oncosoppressive e sulla qualità di vita delle pazienti dopo trattamento.
Tuttavia, nonostante il significativo miglioramento dei tassi di sopravvivenza, viene comunque riscontrato un danno al potenziale riproduttivo, variabile e dipendente dalla singola paziente. Non va poi trascurato come, sul piano psicologico, la prospettiva della perdita del potenziale riproduttivo, possa generare nella donna  stress e altri correlati emotivi.

La preservazione della fertiltà è utile ed importante  anche in quelle donne che devono sottoporsi a terapie chirurgiche per trattare l’endometriosi severa, per rimuovere formazioni cistiche o solide alle ovaie, o in quelle donne a rischio di fallimento ovarico prematuro (POF) che hanno in famiglia casi di menopausa molto precoce.
Le condizioni citate espongono la donna al rischio di forte riduzione o esaurimento della funzione ovarica anche in giovanissima età.

Il progetto di maternità viene sempre più spesso  posticipato per motivi economici, sociali e professionali. Con il 34,7% l’Italia ha conquistato il podio per la percentuale più alta di donne che ha avuto il primo figlio dopo i 35 anni.
La crioconservazione degli ovociti, rappresenta per molte donne una soluzione efficace per la preservazione della loro fertilità, in quanto permette di  pianificare la gravidanza nei diversi scenari e contesti sociali e in relazione alle scelte e al vissuto della singola donna.

Gli agenti chemioterapici e i trattamenti radioterapici non agiscono tutti con la stessa aggressività. Il rischio di perdere la fertilità dipende da fattori quali:
- età al momento dell’inizio della terapia;
- tipo e dosaggio del chemioterapico;
- intensità dell'esposizione alla radioterapia;
- dimensione iniziale della riserva follicolare ovarica.

Il rischio di scomparsa del ciclo mestruale, viene stimato essere del 40% a 35 anni e del 80% a 40 anni. Il potenziale riproduttivo è invece fortemente compromesso nella quasi totalità delle pazienti
Diverse procedure di preservazione della fertilità femminile impiegano tecniche quali la crioconservazione degli ovociti ottenuti dopo stimolazione ovarica con ormoni e prelievo, oppure il congelamento di embrioni ottenuti inseminando gli ovociti prelevati.
Il prelievo ovocitario prevede una terapia di stimolazione ormonale ovarica che è normalmente eseguita con la somministrazione dello stesso ormone che viene prodotto naturalmente dall’ipofisi, l’ormone follicolo stimolante (FSH), che fisiologicamente permette lo sviluppo di un follicolo.
Sia il congelamento degli ovociti che quello degli embrioni, sono tecniche già applicate comunemente nel campo della fecondazione assistita. Queste soluzioni richiedono però che la paziente abbia già raggiunto la pubertà e, nel caso del congelamento degli embrioni, che abbia un compagno o coniuge. Inoltre, è indispensabile che il quadro tumorale e le cure che esso richiede permettano la realizzazione di un ciclo di stimolazione ovarica, cosa non possibile quando la chemioterapia deve essere avviata immediatamente o quando la stimolazione è controindicata per il tipo di neoplasia.

Se la stimolazione ormonale dell’ovaio è possibile, si può procedere alla crioconservazione degli ovociti. L’efficacia di questa procedura è oggi favorita dal recente perfezionamento della tecnica di vitrificazione, una tecnica di congelamento ancora più avanzata della crioconservazione tradizionale o “lenta”.
Per le pazienti nelle quali la chemioterapia non può essere rinviata, la crioconservazione del tessuto ovarico è l’unica alternativa possibile. Questa metodologia di preservazione della fertilità prevede la crioconservazione di una parte dell’ovaio, prima dell’esposizione del soggetto agli agenti che potranno danneggiarlo.
L’obiettivo finale di questa procedura è quello di reimpiantare la parte di ovaio rimossa (di solito quella più superficiale o “corticale”) che è stata crioconservata, dopo la fine del trattamento chemioterapico.
Il reimpianto può avvenire in:
- sede Ortotopica, cioè nella stessa sede dell’area anatomica dove è situato l’ovaio;
- sede Eterotopica, cioè in zone anatomiche diverse da quella propria dell’ovaio, ma molto ricche di vasi, in quanto la parte di ovaio che viene reimpiantata funzionerà solo se sarà adeguatamente irrorata dal sangue. Alcune delle localizzazioni scelte sono superficiali, come i muscoli del braccio o dell’avambraccio, altre profonde come la capsula renale.

Le nuove metodologie di congelamento utilizzate, come la vitrificazione, assicurano percentuali di sopravvivenza e d’impianto del tutto sovrapponibili a quelle degli embrioni freschi. Anche nel caso degli ovociti, per le giovani donne, le percentuali di sopravvivenza, di fecondazione e d’impianto sono notevolmente incoraggianti.
E’ quindi consigliabile per le donne in età riproduttiva congelare ovociti prima di sottoporsi ai trattamenti radio-chemioterapici.
Per le pazienti non in età riproduttiva sarebbe idoneo il congelamento del tessuto ovarico da trapiantare successivamente al trattamento chemioterapico.
Oggi il congelamento del tessuto ovarico è in fase sperimentale ed ancora oggetto di ricerca; pochi sono i successi ottenuti in questa direzione, ma ci sono già i primi nati in donne alle quali  è stato trapiantato il proprio tessuto ovarico crioconservato prima delle terapie antitumorali.

La preservazione della fertilità per le donne a rischio di perdere la loro capacità riproduttiva è una prerogativa indispensabile di un sistema sanitario polifunzionale che si faccia carico della qualità della vita futura delle pazienti.